心不全地域連携②　～上越の心不全患者を守る～

前回、高齢化に伴う心不全患者さんの増加により、心不全患者さんを診きれなくなってきているというお話をしました。

そして、その状況を打開するために「上越地域心不全連携パス」システムを立ち上げたことをご紹介しました。

このシステムは「連携パス」という、いわゆる個人の病歴の手帳を作るものです。その手帳には診療に必要な全ての情報が記されていて、患者さんにその手帳を常に持ち歩いてもらうことによって、普段の診療だけでなく、救急搬送されたりした場合でもすぐに病歴が把握できることを目指したシステムです。

日常の診療は、県立中央病院、上越総合病院の２病院の循環器専門医が、半年に１回の診察を行うことで心不全の状態をコントロール。普段の１か月に１回の診察や投薬は、地域の開業医・クリニックのかかりつけ医にお任せします。

その際に、毎回煩雑な診療情報の手紙をやり取りしなくとも、連携パスを見ることによって容易に病状を把握できるようにしました。そして、連携パスには、毎日の患者さんの血圧、体重、むくみ、服薬状況などの生活上の状況も記載するようになっています。

また訪問看護、介護、訪問薬剤指導、リハビリなどの在宅で活躍する地域の他の職種の方々とも連携。日常の自宅での状況を記載していただいて、それを把握することができるようにしました。

これにより、専門医、かかりつけ医、在宅看護・介護など多数の職種の目が介入します。患者さんの状況をより詳細に把握できるため、心不全の悪化に早期に気づき、防ぐことができるようになります。心不全に関することは、いつでもご相談ください。